급여 비급여 기준, 영수증 항목은 무엇으로 나뉘고 어떻게 읽나

급여 비급여 기준은 진료비 영수증의 각 항목을 건강보험이 비용을 나눠 내 주는 진료(급여)와 그렇지 않은 진료(비급여)로 가르는 원칙을 가리킨다. 여기서 급여는 월급이 아니라 건강보험이 보험 혜택 대상으로 인정한 진료를 뜻한다. 이 기사는 급여 비급여의 뜻과 차이, 구분하는 기준, 영수증에서 읽는 법, 실손보험과의 관계, 영어 표현과 산정불가 표기까지 차례로 답한다.

급여와 비급여를 가르는 기준

제도의 뼈대는 단순하다. 건강보험은 가입자가 낸 보험료를 모아 진료비의 일부를 대신 내 준다. 이렇게 보험이 비용을 함께 부담하는 진료가 급여이고, 진료를 받은 사람은 정해진 비율의 본인부담금만 낸다. 보험 적용 대상에서 빠진 진료가 비급여이며, 이 경우 비용 전액을 본인이 낸다.

어떤 진료를 급여로 넣을지는 의료 행위마다 따져서 정한다. 안전성과 치료 효과가 입증되었는지, 치료에 꼭 필요한지, 드는 비용에 비해 효과가 있는지가 주된 판단 요소로 알려져 있다. 급여로 정해진 진료는 가격도 국가가 정한 기준을 따르므로 병원마다 같다. 반면 비급여는 의료기관이 가격을 스스로 정하기 때문에 같은 진료도 병원마다 값이 다를 수 있다.

이런 구조는 한정된 보험 재정으로 꼭 필요한 진료부터 보장하려는 취지에서 만들어졌다. 효과가 충분히 확인되지 않았거나 치료보다 편의·미용에 가까운 항목은 보험 밖에 둔다. 다만 비급여라고 해서 불필요한 진료라는 뜻은 아니다. 아직 보험 목록에 오르지 않았을 뿐 의사가 필요하다고 판단해 권하는 진료도 비급여에 있다.

영수증에서 자주 어긋나는 지점

진료비 영수증을 보면 급여 항목은 다시 나뉜다. 보험이 부담하는 몫과 본인이 내는 몫이 따로 적히고, 본인이 내는 몫 안에도 일부만 내는 항목과 전액을 내는 항목이 구분되어 있다. 여기서 흔한 오해가 나온다. 급여라고 적혀 있어도 무료가 아니며, 급여 안에 전액 본인부담 항목이 있을 수도 있다. 급여는 보험 목록에 든 진료라는 뜻이지 내는 돈이 적다는 뜻이 아니다.

급여 중에는 선별급여처럼 보험을 적용하되 본인부담 비율을 일반 급여보다 높게 정해 둔 갈래도 있다. 비율은 해당 연도 고시 기준에 따라 정해지므로 숫자를 외워 둘 필요가 없다. 영수증에 낯선 항목이 있으면 병원 원무과에 어느 갈래인지 물어보는 것이 가장 정확하다. 산정불가라는 말도 이 대목에서 자주 보인다. 일반적으로 보험 기준에 맞지 않아 급여로 계산할 수 없는 항목을 가리키는 뜻으로 쓰이지만, 표기 방식은 기관마다 다를 수 있다. 정확한 사유는 해당 병원에 확인해야 한다.

실손보험과 영어 표현, 상황에 따른 차이

실손보험을 함께 보는 독자가 많다. 실손보험은 실제로 낸 의료비를 보전하는 성격이어서 보통 급여의 본인부담금과 비급여를 나누어 보장 범위를 정한다. 그러나 비급여라고 모두 보장되는 것은 아니며, 보장 제외 항목과 한도, 자기부담 비율은 가입 시기와 약관에 따라 다르다. 그래서 같은 영수증이라도 사람마다 돌려받는 몫이 달라질 수 있다. 이 기사는 특정 상품을 견주지 않으며, 본인 약관의 보장 항목을 직접 읽어야 한다.

영어로는 급여를 covered service, 비급여를 non-covered service 정도로 옮긴다. 다만 이는 뜻을 전하는 번역어일 뿐이다. 미국은 민간 보험 중심이어서 무엇이 보장 대상인지가 가입한 보험 계약마다 다르다. 우리나라 건강보험이 정부 기준으로 일괄 정하는 구조와는 다르므로 해외 용어를 그대로 겹쳐 이해하면 안 된다.

영수증을 받으면 다음 순서로 확인하면 된다. 먼저 항목이 급여인지 비급여인지 표시 칸을 본다. 급여라면 본인부담금과 전액 본인부담 여부를 보고, 낯선 항목이나 산정불가 표기는 병원 원무과에 사유를 묻는다. 그다음 실손보험 가입자는 보험 약관의 보장 범위와 한도를 확인한다. 건강보험 적용 기준은 국민건강보험공단의 공식 안내에서 볼 수 있다.

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